Jak pracować z osobowością antyspołeczną (ASPD)

Fazy pracy

Każda faza ma swój cel, proponowane narzędzia z kompendium i kryterium, po którym poznasz, że można iść dalej. Tempo i kolejność dopasuj do osoby, z którą pracujesz.

1. 1

   Faza 1

   Ocena, bezpieczeństwo, ramy

   Sesja 1–3 · cel: ryzyko, kontinuum, ramy

   Ocenić ryzyko dla otoczenia (priorytet), położenie na kontinuum i czynniki ryzyka oraz ustalić jasne ramy, granice i realistyczne cele. Już na tym etapie warto jasno i bez moralizowania zakomunikować granice poufności (np. obowiązek reagowania na konkretne zagrożenie dla osób trzecich) – jasność zasad nie tylko chroni otoczenie, ale też ustanawia rodzaj relacji, w której pacjent z ASPD funkcjonuje lepiej niż w atmosferze niejasnych obietnic.

   • Ocena ryzyka + bezpieczeństwo otoczenia
   • ochrona
   • prawo
   • Ocena + kontinuum
   • różnicowanie
   • kontinuum
   • Jasne ramy i realistyczne cele

   Kryterium przejścia do fazy 2

   Ryzyko ocenione i ograniczone; ustalono położenie na kontinuum i rozpoznano czynniki ryzyka oraz określono jasne ramy i realistyczne cele.

2. 2

   Faza 2

   Motywacja przez własny interes

   Sesje 1–6 · cel: znaleźć powód do współpracy

   Zbudować motywację opartą na własnym interesie pacjenta (a nie apelach moralnych), ponieważ może ona lepiej wspierać zaangażowanie niż odwoływanie się do poczucia winy. Pomaga tu prosta analiza konsekwencji: zamiast pytać „czy to było słuszne”, zapytaj „czy to Ci się opłaciło” – analiza rzeczywistych kosztów impulsywnych zachowań (utraty pracy, wolności, relacji) bywa argumentem znacznie skuteczniejszym niż odwołanie do sumienia.

   • Motywacja przez interes pacjenta
   • Realistyczne cele
   • łagodnienie z wiekiem

   Kryterium przejścia do fazy 3

   Pacjent dostrzega własny interes w zmianie konkretnych zachowań; uzgodniono realistyczne cele.

3. 3

   Faza 3

   Impulsywność i złość – rdzeń

   Sesje 4–14 · cel: ograniczyć szkodliwe zachowania

   Ograniczyć impulsywne i agresywne zachowania za pomocą konkretnych umiejętności kontroli impulsów i zarządzania złością – jest to jeden z głównych obszarów pracy w ASPD. Punktem wyjścia jest tu zwykle nie ogólne „opanowanie złości”, lecz wprowadzenie krótkiej pauzy między bodźcem a reakcją – wiele szkodliwych zachowań ma bowiem charakter reaktywny i impulsywny, a samo opóźnienie reakcji o kilka minut może zmniejszać ryzyko poważnych incydentów.

   • Kontrola impulsów
   • Zarządzanie złością
   • Praca z emocjami

   Kryterium przejścia do fazy 4

   Spadek impulsywnych i agresywnych zachowań; pacjent stosuje pauzę i alternatywne reakcje.

4. 4

   Faza 4

   Substancje i czynniki ryzyka

   Sesje 6–16 · cel: ograniczyć czynniki nasilające ryzyko

   Przepracować używanie substancji i czynniki ryzyka, które silnie nasilają impulsywność, agresję i przestępczość.

   • Leczenie używania substancji
   • Praca z czynnikami ryzyka

   Kryterium przejścia do fazy 5

   Zmniejszone używanie substancji i ekspozycja na czynniki ryzyka; niższe nasilenie zachowań ryzykownych.

5. 5

   Faza 5

   Mentalizacja i emocje

   Sesje 8–20 · cel: rozwinąć rozumienie stanów

   Rozwinąć mentalizację i rozumienie stanów (własnych i innych osób) tam, gdzie jest to możliwe – z realistycznym uwzględnieniem ograniczeń przy silnym komponencie bezduszno-nieemocjonalnym. Warto rozróżnić dwa rodzaje rozumienia innych: rozumienie poznawcze (rozpoznawanie, co ktoś myśli i czuje) bywa u tych pacjentów zachowane, a nawet wykorzystywane instrumentalnie, podczas gdy współodczuwanie emocjonalne jest ograniczone – praca może koncentrować się na pierwszym z nich i powiązaniu go z konsekwencjami, a nie na wymuszaniu współczucia.

   • MBT (mentalizacja)
   • Praca z emocjami

   Kryterium przejścia do fazy 6

   Pacjent lepiej rozpoznaje stany (swoje i innych) tam, gdzie to możliwe; rośnie kontrola nad reakcjami.

6. 6

   Faza 6

   Ograniczanie szkód i ochrona otoczenia

   cały czas · cel: chronić otoczenie

   Konsekwentnie ograniczać szkody i chronić otoczenie – to cel nadrzędny, obecny przez całą pracę, niezależny od postępów terapeutycznych.

   • Ochrona otoczenia
   • wiktymologia
   • Redukcja szkód

   Kryterium ciągłości

   Ryzyko dla otoczenia stale monitorowane i ograniczane; działania ochronne wdrażane niezależnie od postępów.

7. 7

   Faza 7

   Kontekst prawny i resocjalizacja

   w zależności od potrzeb · cel: współpraca z systemem

   Uwzględnić kontekst prawny i – jeśli ma to zastosowanie – programy resocjalizacyjne, łącząc pracę kliniczną z wymogami systemowymi i bezpieczeństwem.

   • Kontekst prawny
   • Programy resocjalizacyjne

   Kryterium przejścia do fazy 8

   Praca zintegrowana z kontekstem prawnym i programami; zachowane bezpieczeństwo i granice.

8. 8

   Faza 8

   Profilaktyka i podtrzymanie

   w zależności od potrzeb · cel: utrzymać redukcję ryzyka

   Utrwalić redukcję ryzyka i konkretne zmiany behawioralne oraz przygotować pacjenta na sytuacje wysokiego ryzyka – z realistyczną, długofalową perspektywą.

   • Plan profilaktyki
   • Perspektywa długofalowa

   Zakończenie

   Utrzymana redukcja ryzyka i konkretnych zachowań; opracowany plan na sytuacje wysokiego ryzyka; zapewniona ochrona otoczenia.